Registrasi Peserta ACLS

Jadwal terpilih: 25 - 27 AGUSTUS 2026, Tempat: PERKI House,Jakarta, ACLS

Identitas Pribadi

Nama Lengkap (tanpa gelar, Camel Case => Muhammad Iqbal)

Kewarganegaraan

NIP/NRP

Pangkat/Golongan

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Tempat Lahir

Taggal Lahir

Alamat Tinggal

Alamat

Kota

Telepon

Telepon Seluler

Alamat Tempat Kerja

Nama Rumah Sakit/Instansi

Alamat

Kota

Telepon

Faksimil

Pendidikan

Universitas/Institusi

Fakultas

Tahun Masuk

Tahun Lulus

Pilih Paket

Jenis Paket

Down Payment (DP) : Rp. 500.000

3.750.000 (Kelas Reguler 3 Hari)

4.000.000 (Khusus Kelas Kemenkes (6 hari))

Foto Diri